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推廣“北湖經(jīng)驗”  推進(jìn)全省醫藥分開(kāi)改革步伐

2014-09-15 00:53:58  

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農工民主黨湖北省委員會(huì )

    “北湖經(jīng)驗”是指武漢市江漢區北湖街社區醫療服務(wù)中心與武漢市萬(wàn)佳樂(lè )醫藥有限公司正式合作實(shí)施的醫藥分開(kāi)改革。自“醫藥分開(kāi)”改革在社區衛生服務(wù)中心試行取得初步成效后，“醫藥分開(kāi)”被認定是能緩解看病貴的一項有力舉措，被正式列入醫改原則。但是，這項改革推行到我市各級醫院能否取得預期效果，依然是個(gè)值得研究的問(wèn)題。

    一、推進(jìn)醫藥分開(kāi)改革中存在的問(wèn)題
    自武漢市江漢區北湖街社區醫療服務(wù)中心與武漢市萬(wàn)佳樂(lè )醫藥有限公司正式合作實(shí)施醫藥分開(kāi)改革之后，隆泰、新龍等多家醫藥公司也相繼參與到醫藥分開(kāi)的改革中。這一模式的具體做法是：

    ——社區衛生服務(wù)中心專(zhuān)心致力于醫療技術(shù)、醫療平的提高，將藥房交由醫藥公司獨立經(jīng)營(yíng)管理。
    ——醫藥公司對經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范的要求進(jìn)行改造，并辦理藥品經(jīng)營(yíng)許可證、工商營(yíng)業(yè)執照等相關(guān)證照，照章納稅，自主經(jīng)營(yíng)。
    ——衛生服務(wù)中心放棄藥品經(jīng)營(yíng)的利潤，由醫藥公司給予一定額度的補償。醫藥公司聘用部分原中心藥房的職工，但保留原來(lái)的人事身份，其工資和待遇由醫藥公司承擔。
    ——患者持社區衛生服務(wù)中心醫生開(kāi)具的處方，可自由選擇藥房買(mǎi)藥，藥店的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jì)好壞與中心無(wú)關(guān)。

    從目前“北湖經(jīng)驗”的運行情況來(lái)看，大部分地區實(shí)現了三方獲利的目標，即老百姓得實(shí)惠，社區衛生服務(wù)中心贏(yíng)發(fā)展，藥商獲利潤。但也存在一些亟待解決的問(wèn)題：

    1、藥價(jià)虛高嚴重阻礙了醫藥分開(kāi)改革的進(jìn)行和看病貴問(wèn)題的解決。據調查，看病貴的主要原因是藥品價(jià)格虛高。首先，是國家給藥品定價(jià)有相當大的空間，這是醫療機構和藥商的共同認識。其次，當前藥品生產(chǎn)和流通市場(chǎng)過(guò)濫，環(huán)節重疊，競爭激烈，層層加價(jià)，藥品價(jià)格居高不下。盡管?chē)叶啻谓档退幤穬r(jià)格，但收效甚微，無(wú)濟于事，藥企以改換名稱(chēng)、改變規格等各種方式規避降價(jià)，可謂“道高一尺魔高一丈”。其三，“醫”、“藥”勾結，權（處方權）錢(qián)（回扣）交換，個(gè)別違背醫德的醫生以藥盤(pán)剝患者，也是造成看病貴的重要原因之一。

    2、以藥養醫機制不突破難以推行醫藥分開(kāi)。我國長(cháng)期以來(lái)實(shí)行的是以需定產(chǎn)，按需調撥（層級批發(fā)）的供藥體制，生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)生產(chǎn)、批發(fā)商的按計劃運行和醫療機構對藥品使用全套監管，相對獨立自成體系。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟時(shí)期后，市場(chǎng)機制帶來(lái)的競爭和趨利性更加明顯，政府對醫療機構補償逐步減弱，以藥養醫模式更加突出，也促使醫院對藥品的關(guān)注和軟投入（如對療效和安全的研究與監管）進(jìn)一步加強。

    3、醫藥分開(kāi)后，醫院難以維持正常經(jīng)營(yíng)。由于我國的醫療是一種公益性的事業(yè)，為了讓患者看得起病，政府制定醫療服務(wù)項目的價(jià)格較低，許多治療項目收費甚至低于成本，同時(shí)政府的投入很少，醫院很難依靠單純的診治和護理收費來(lái)維持正常經(jīng)營(yíng)，所以國家規定藥品進(jìn)入醫院可以加價(jià)15％，造成事實(shí)上的“以藥養醫”。實(shí)行醫藥分開(kāi)后，政府的補償資金不可能一步到位，將嚴重影響醫院醫療活動(dòng)正常開(kāi)展，如果沒(méi)有更多的資金增加對醫療機構的補貼，醫藥分開(kāi)的最終結果很可能導致患者藥費沒(méi)有減少多少，診療方面花的錢(qián)卻增加較多，總的費用不減反升。

    4、醫藥分開(kāi)后，用藥安全難以保證。現在醫藥全歸醫院管，用藥安全問(wèn)題完全由醫院負責，責任較明晰。醫藥分開(kāi)后，藥店作為營(yíng)利性商業(yè)企業(yè)，在對醫院處方的處置上缺乏職責性制度性監管和有效的約束機制，受利益的驅動(dòng)，很難保證其經(jīng)營(yíng)行為符合醫療治病要求和用藥安全。憑醫院開(kāi)的處方放到醫院外的藥房購買(mǎi)，一旦發(fā)生因藥品質(zhì)量或是醫療質(zhì)量造成的醫療糾紛，責任就更難以界定。

    5、醫藥分開(kāi)難以切斷醫和藥的利益聯(lián)動(dòng)。其主要原因：一是，門(mén)診藥房從醫院分離后，大量住院病人不可能去零售藥店購藥，而是繼續使用醫院藥劑科供應的藥品，醫院仍需采購藥品，所以，從形式上看也只能做到部分切斷，而無(wú)法完全切斷醫藥利益聯(lián)動(dòng)。二是，醫藥分開(kāi)后，藥房改為藥品零售企業(yè)后，其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)便成為營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。它為了追求利潤，必定采取一切手段，調動(dòng)一切因素，利用營(yíng)業(yè)場(chǎng)地在醫院、與醫生關(guān)系熟悉等優(yōu)勢開(kāi)展營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的代表會(huì )繼續努力與醫生保持聯(lián)系，給醫生“好處費”，使醫生開(kāi)大方，開(kāi)“利益方”。

    6、醫藥分開(kāi)后，門(mén)診藥房改為零售藥店，銷(xiāo)售藥品與醫師處方用藥關(guān)系難以理順。在二、三級醫院，臨床、護理、藥房三位一體的業(yè)務(wù)關(guān)系有一整套制度規范，操作上有配套制度約束。門(mén)診藥房分離成獨立的零售藥店后，它將不再受醫院制度的約束，隨著(zhù)利益驅動(dòng)和原有三位一體格局被打破，零售藥店銷(xiāo)售與醫院使用藥品上的矛盾將接踵而來(lái)。如門(mén)診藥房分離出去了，那么急診病房怎么辦？如果醫院不設急診藥房，零售藥店又拿不出急救用藥時(shí)，出了醫療糾紛或事故由誰(shuí)負責？零售藥店配出的注射劑使用后出了問(wèn)題，由誰(shuí)來(lái)仲裁？是處方不妥當，還是藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)或者是使用不當所致？門(mén)診經(jīng)常需要使用的醫院自配藥劑能否進(jìn)入門(mén)診零售藥店？銷(xiāo)售使用這些藥品在法律上是否允許？一旦發(fā)生問(wèn)題誰(shuí)承擔責任？醫師根據病情處方的藥品，零售藥店因微利或無(wú)利可圖出現無(wú)藥可售情況怎么辦？注射部門(mén)認為質(zhì)量問(wèn)題需退藥或調換，零售藥店不認帳由誰(shuí)協(xié)調處理？等等。在現行的醫療體制沒(méi)有根本改變的情況下，這些問(wèn)題尚難以解決。

    二、推進(jìn)醫藥分開(kāi)改革的對策與建議
    1、醫藥分開(kāi)可分級、分步進(jìn)行，不宜立即全面鋪開(kāi)。從“北湖經(jīng)驗”的具體實(shí)施情況看，在二級以上醫院實(shí)行醫藥分開(kāi)的條件尚不成熟，主要是在制度上、機制上沒(méi)有為全面推行醫藥分開(kāi)作充分的鋪墊，在行政監管層面也沒(méi)有形成綜合監管的平臺，醫政、藥政如何共同管理并分清職能也沒(méi)有制度保障。當前只適應在用藥品種比較單一、用藥安全系數較大、施藥對象相對穩定的社區衛生服務(wù)中心逐步推廣。在現階段，政府可以組織、引導衛生與藥監部門(mén)、醫療機構與藥企開(kāi)展充分的討論，在照顧各方利益，搭建運行平臺，分清各自職責，理順各種關(guān)系的基礎上，取得共識，提出醫藥分開(kāi)的框架設計，為最終實(shí)現醫藥分開(kāi)奠定基礎。

    2、結合醫藥分開(kāi)，多種途徑解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。醫藥分開(kāi)是發(fā)展趨勢，有利于讓患者得實(shí)惠，但解決藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題，主要還是要繼續壓縮藥品在流通領(lǐng)域的“運轉流程”，減少中間環(huán)節，擠壓虛高價(jià)格水份，還利于民。因此，包括從招標過(guò)程著(zhù)手，在宏觀(guān)調控上采取一些必要措施，規范市場(chǎng)秩序，約束經(jīng)營(yíng)行為，調控藥品價(jià)格。

    3、進(jìn)一步完善和加強零售藥企的藥劑師資格認證和準入制度，確保零售藥企的經(jīng)營(yíng)行為規范有序。零售藥企的建設應該向醫院藥房的建設水準看齊，為醫藥能真正實(shí)現分開(kāi)奠定基礎。藥企聯(lián)合體應該成立藥品使用跟蹤、信息收集反饋和不良反應報告的機制；大型藥企還應該成立用藥安全及不良反應的研究機構，為“藥”走出醫院門(mén)診藥房打好基礎，做好準備。

    4、進(jìn)一步加大藥品零售市場(chǎng)整頓力度，建立有效的藥品質(zhì)量監督機制和藥品經(jīng)營(yíng)行為監管機制，有效杜絕質(zhì)量不合格藥品、甚至假藥進(jìn)入市場(chǎng)。藥品零售企業(yè)必須嚴格執行處方藥與非處方藥的零售規定；必須嚴格按照處方的規格售發(fā)藥品，禁止擅自更換替代藥品。藥政管理部門(mén)也應該建立必要的監管制度，定期和不定期檢查零售藥企在處方藥經(jīng)營(yíng)上的行為，核對處方與銷(xiāo)售品種臺帳是否符合，從監管層面保證患者用藥安全。

    5、創(chuàng )新社區衛生服務(wù)機構（中心）與藥企的合作機制。一是深化人事制度改革。在社區衛生服務(wù)中心實(shí)行全員聘用制，實(shí)行企業(yè)化管理，淡化事業(yè)單位職工身份，定崗定員，競爭上崗，以崗定酬，合同管理。二是妥善解決藥企進(jìn)入醫藥分開(kāi)改革后，社會(huì )保險機構應該從機制上做好對接工作，雙方互惠互利，資源共享。三是利用藥企的經(jīng)濟實(shí)力幫助一些較貧困的社區建立衛生服務(wù)站。四是由政府出面規范藥企進(jìn)入中心的竟標標底，使藥企在公平公正的環(huán)境中取得參與醫藥分開(kāi)改革的資格。

    6、規范財政補助和逐步調整醫療服務(wù)價(jià)格，確保醫療衛生事業(yè)有完善的補償機制。要改變“以藥養醫”，切斷醫生與藥品的經(jīng)濟利益關(guān)系，政府又不可能全部承擔醫療補償費用，只有同時(shí)調整財政補助標準，核定醫療收費標準，才能確保醫療機構補償的整體水平不會(huì )下降，才能保證醫療機構的穩定運行與發(fā)展。